kvalme og oppkast

Forebyggelse og kontroll av kvalme og brekninger (emesis) (N & V) er viktig ved behandling av kreftpasienter. Kjemoterapi-indusert N & V (CINV) er en av de mest plagsomme akutte bivirkninger av kreftbehandling, skjer det i opptil 80% av pasientene og kan ha en betydelig innvirkning på pasientens livskvalitet. N & V kan også resultere i følgende

Alvorlig N & V kan føre til langvarig sykehusinnleggelser, manglende evne til å fortsette vanlige aktiviteter, behov for ekstra støtte og depresjon, produsere større virkninger på helsekostnader. En gjennomgang av 12 publiserte studier [1] fant at til tross for de høye kostnadene forbundet med profylakse mot CINV, den direkte kostnaden for omsorg var høyere for pasienter som ikke fikk tilstrekkelig CINV profylakse. Indirekte kostnader knyttet til tapt arbeidstid var også høyere for pasienter med ukontrollert CINV. En annen studie undersøkte 178 pasienter som fikk sterkt eller moderat emetogen kjemoterapi mot første cellegift kurset. [2] Til tross for profylakse, 61% fortsatt opplevd CINV. Høyere direkte og indirekte helsekostnader og lavere Funksjonelle score levende indeks-Brekninger (flue) for livskvalitet ble sett hos pasienter som sviktet profylakse. En gruppe etterforskere sett på Premier Perspektiv database for å studere 19,139 pasienter, som alle fikk profylakse. I de med ukontrollert CINV, den samlede gjennomsnittlige merkostnadene var $ 5299 per episode. [3]

I dette sammendraget, med mindre annet er oppgitt, bevis og praksis problemstillinger som de forholder seg til voksne diskutert. Bevisene og søknad til praksis relatert til barn kan avvike vesentlig fra informasjon relatert til voksne. Når spesifikk informasjon om omsorgen for barn er tilgjengelig, er det oppsummert under sin egen overskrift.

Kvalme er den subjektive fenomenet en ubehagelig, bølgelignende følelse opplevd på baksiden av halsen og / eller epigastrium som kan munne ut i oppkast (oppkast). Oppkast er kraftig utstøting av innholdet i magesekken, tolvfingertarmen, jejunum eller gjennom munnhulen. Brekninger innebærer mage og esophageal bevegelser brekninger uten utvisning av oppkast og er også referert til som tørre heaves.

Det er gjort fremskritt i forståelsen av de nevrofysiologisk mekanismene som styrer kvalme og oppkast (N & V). Begge er kontrollert eller mediert av sentralnervesystemet, men ved forskjellige mekanismer. Kvalme er formidlet gjennom det autonome nervesystemet. Oppkast resultater fra stimuleringen av en sammensatt refleks som omfatter en konvergens av afferente stimulering fra følgende: [1, 2]

Nevrotransmittere (inkludert serotonin, substans P, og dopamin funnet i CTZ), oppkast senter (antatt å være lokalisert i cellekjernen Tractus solitarius), og Enterochromaffin celler i mage-tarmkanalen og slipp efferente impulser som sendes til den abdominale muskulatur, spyttsekresjon sentrum, og luftveiene sentrum. Den relative bidraget fra disse flere veier som kulminerte i N & V symptomer er kompleks og er antatt å stå for den variable emetogenicity (intrinsic emetogenicity og begrensende faktorer [dvs. dosering, tilførselsvei og eksponeringsvarighet]) og emetogen profil (dvs. tid til start , symptom alvorlighetsgrad og varighet) av agenter. [3, 4]

Selv om de fleste pasienter som får kjemoterapi er i faresonen for kvalme og oppkast (oppkast) (N & V), utbruddet, alvorlighetsgrad, utløser, og varigheten varierer. Tumor-relaterte, behandlingsrelaterte, og pasientrelaterte faktorer alle bidrar, inkludert svulst plassering, kjemoterapi agenter som brukes, og stråling [1-3].

Pasientrelaterte faktorer kan omfatte følgende

Andre årsaksfaktorer relatert til kjemoterapi behandling kan omfatte følgende

Klinikere behandler N & V må være oppmerksomme på alle mulige årsaker og faktorer spesielt hos kreftpasienter som kan motta kombinasjoner av flere behandlinger og medisiner. (Se Bivirkninger delen i Opioider delen av sammendraget på Cancer Pain for mer informasjon om opioidindusert N & V).

N & V har blitt klassifisert som akutt, forsinket, forutseende, gjennombrudd, ildfast og kronisk, som beskrevet nedenfor: [7-9]

Forekomsten av gripe kvalme og oppkast (oppkast) (ANV) har variert, på grunn av endrede definisjoner og vurderingsformer. [1] Det ser imidlertid ut gripe kvalme å skje i ca 29% av pasientene som fikk kjemoterapi (omtrent én av tre pasienter), mens foregripende oppkast synes å forekomme i 11% av pasientene (omtrent ett av ti pasienter). [2] Ved innføring av nye farmakologiske midler (5-hydroksytryptamin-3- eller 5-HT3-reseptor-antagonister), ble det forventet at utbredelsen av ANV kan avta, men studier har vist blandede resultater. En studie fant en lavere idence av ANV, [3] og tre studier funnet sammenlign idence priser. [2, 4, 5] Det ser ut til at 5-HT 3 agenter redusere postchemotherapy oppkast, men ikke postchemotherapy kvalme, [2, 5] og den resulterende innvirkning på ANV er uklart.

Selv har foreslått andre teoretiske mekanismer, [6] ANV ser ut til å være best forklares med klassisk betinging (også kjent som Pavlovian eller respondent conditioning). [7] I klassisk betinging, en tidligere nøytral stimulus (f.eks lukter av kjemoterapi miljø) utløser en betinget reaksjon (f.eks ANV) etter en rekke motstandere eller læringsforsøk. I kreft kjemoterapi, de første kjemoterapi infusjoner er lærings prøvelser. De kjemoterapi narkotika er de ubetingede stimuli som lokke fram postchemotherapy N & V (hos enkelte pasienter). Medikamentene er koblet sammen med en rekke andre nøytrale, miljømessige stimuli (f.eks lukter av innstillingen tilstedeværelsen av kreft sykepleier, kjemoterapi rom). Disse tidligere nøytrale stimuli da bli betingede stimuli og framprovosere ANV i fremtidige kjemoterapi sykluser. ANV er ikke en indikasjon på psykopatologi, men er snarere en lært respons som i andre livssituasjoner (f.eks matforgiftning), resulterer i adaptive unngåelse.

En rekke Correlational studiene gir empirisk støtte for klassisk betinging. For eksempel er forekomsten av ANV før behandling med enhver kjemoterapi er svært sjelden, og få pasienter noen gang opplever ANV uten tidligere postchemotherapy kvalme. [8] Også har de fleste studier funnet (1) en høyere sannsynlighet for ANV med økende antall kjemoterapi infusjoner og (2) intensiteten av ANV økende som pasientene får nærmere den faktiske tiden av deres infusjon. [9] i en eksperimentell studie ble det vist at en roman drikke kan bli en betinget stimulus til kvalme da sammen med flere kjemoterapi behandlinger . [10]

Mange variabler er blitt undersøkt som potensielle faktorer som korrelerer med idence av ANV i håp om å utvikle en liste over risikofaktorer. Det er i dag ingen enighet om hvilke faktorer forutsi ANV. En pasient med færre enn tre av de første åtte egenskaper som er oppført nedenfor, er imidlertid lite sannsynlig å utvikle ANV, og screening etter første kjemoterapi infusjon kunne identifisere pasienter med økt risiko. [11]

Variabler Funnet å korrelere med ANV

Kvalmestillende medikamenter synes ikke å kontrollere ANV når det har utviklet seg, har [2] men en rekke atferdsmessige intervensjoner blitt undersøkt. [19] Disse inkluderer følgende

Progressiv muskelavslapning med guidet billedspråk, hypnose og systematisk desensitivisering har blitt studert mest og er den anbefalte behandlingen. Henvisning til en psykolog eller annen mental helse med spesiell opplæring og erfaring i arbeid med kreftpasienter anbefales når ANV er identifisert. Den tidligere ANV er identifisert, jo mer sannsynlig behandlingen være effektiv dermed tidlig screening og henvisning er avgjørende. Men leger og sykepleiere undervurdere idence av kjemoterapi-indusert N & V [26] [Nivå av bevis: II].

Åpenbart er det viktigste aspektet av ANV er forebygging av akutt og forsinket N & V i forbindelse med kjemoterapi. De fleste antiemetika har ikke vist nytte for behandling av ANV, men bruken av antiemetika under kjemoterapi kan ha en dramatisk effekt i å redusere idence av ANV. Den eneste klassen av medikamenter som har vist fordel i enkelte studier er benzodiazepiner, som oftest lorazepam [27] [Nivå av bevis: IV].

Den idence av akutt N & V med moderat-eller høy risiko kjemoterapi varierer fra 30% til 90%. [1-3] Det kan resultere i betydelig sykelighet og kan negativt påvirke livskvaliteten. Men i de senere årene har mange nye kvalmestillende medisiner og kombinasjoner har blitt tilgjengelig, dramatisk redusere idence og alvorlighetsgraden av denne fryktede komplikasjonen. Risikofaktorer omfatter emetogene potensialet av det spesifikke medikament, den dose som anvendes, behandlingsregimet, og hvor kjemoterapeutiske midler kombineres. For eksempel kan et medikament med en lav emetogene potensiell gis i høye doser føre til en dramatisk økning i potensialet til å indusere N & V. [4] standarddoser cytarabin sjelden fremstille N & V, men N & V er ofte sett med høye doser av dette stoffet. En annen faktor influeng er bruken av legemiddelkombinasjoner. Fordi de fleste pasienter som mottar kjemoterapi, den emetogene potensialet av alle de stoffene kombineres og individuelle medikamentdoser må tas i betraktning. [5-9]

Andre risikofaktorer inkluderer følgende: [10]

The American Society of Clinical Oncology har utviklet et rangeringssystem for kjemoterapeutika og deres respektive risiko for akutt og forsinket kvalme. [11]

Forsinket (eller sent) N & V oppstår mer enn 24 timer etter kjemoterapi. Forsinket N & V er forbundet med cisplatin, cyklofosfamid og andre stoffer (for eksempel doksorubicin og ifosfamid) som er gitt ved høye doser eller som er gitt på 2 eller flere påfølgende dager. [1, 12, 13]

Flere organisasjoner-inkludert American Society of Clinical Oncology, National Comprehensive Cancer Network, og Pediatric Oncology Group of Ontario-har publisert kvalmestillende retningslinjer for sine medlemmer. Det er ikke politikk for å støtte bestemte retningslinjer, men eksempler finnes i litteraturen [1-4].

Antiemetiske midler er de mest vanlige inngrep i styringen av behandlingsrelatert kvalme og oppkast (N & V). Grunnlaget for antiemetisk terapi er nevrokjemiske kontroll av oppkast. Selv om den eksakte mekanisme ikke er godt forstått, er perifere neuroreceptors og chemoreceptor trigger sonen (CTZ) som er kjent for å inneholde reseptorer for serotonin, histamin (H1 og H2), dopamin acetylkolin, opioider, og en rekke andre endogene signalstoffer. [5, 6] mange antiemetika opptre ved kompetitiv blokkere reseptorer for disse stoffene og dermed hemmer stimulering av perifere nerver på CTZ og muligens ved oppkast sentrum.

Gjeldende retningslinjer [7, 8] anbefale at prechemotherapy behandling av kjemoterapi-indusert N & V (CINV) være basert på emetogene potensialet av kjemoterapimiddel (er) valgt. For pasientene som fikk regimer med høy emetogene potensial, kan en kombinasjon av en 5-HT 3-reseptorantagonist, er aprepitant, og deksametason anbefalte prechemotherapy lorazepam også anvendes. Aprepitant og deksametason, anbefales å starte med cellegift for forebygging av forsinket brekninger.

For pasienter som fikk moderat emetogen kjemoterapi, er kombinasjonen av en 5-HT 3 reseptor antagonist og deksametason brukes prechemotherapy, med eller uten lorazepam. Pasienter som får kombinasjonen av et antracyklin og cyclofosfamid og velg pasienter som får visse andre stoffer med moderat brekkmiddel risiko, slik som cisplatin (<50 mg / m 2) eller doksorubicin, kan også motta aprepitant. Postchemotherapy, en 5-HT 3-reseptorantagonist, deksametason, eller begge er anbefalt for forebygging av forsinket emesis. For regimer med lav emetogen potensial, er deksametason anbefalt med eller uten lorazepam. For regimer med minimal emetogen risiko, ingen profylakse anbefales. [7, 8] Kvalmestillende retningslinjer [7, 8] har tatt de tilgjengelige orale 5-HT 3 reseptorantagonister som tilleggsterapi for forebygging av forsinket emesis, men nivået av bevis som støtter denne praksisen er lav. [9] Studier har sterkt at pasientene opplever mer akutt og forsinket CINV enn oppfattes av utøvere.. [9 - 11] En studie antydet at pasienter som er meget forventnings av experieng kvalme synes å oppleve mer postchemotherapy kvalme [12] I tillegg er dagens og nye midler har blitt brukt som profylakse mot akutt og forsinket CINV og har ikke blitt undersøkt for bruk i etablert CINV. En studie rapporterte effektiv bruk av intravenøse (IV) og deksametason palonosetron for forebygging av CINV hos pasienter som får flere dagers kjemoterapi. [13] Pre- og postchemotherapy anbefalinger av emetogen potensialet er oppsummert i tabell 2. De fleste legemidler med dokumentert kvalmestillende aktivitet kan kategoriseres i en av følgende grupper Selv om alle tilførselsveier er oppført for hver av de følgende legemidler, er intramuskulær (IM) rute brukes bare når ingen andre er tilgjengelig. IM levering er smertefullt, er assosiert med ujevn absorpsjon av stoffet, og kan føre til steril abscess dannelse eller fibrose av vev. Dette er spesielt viktig når mer enn en eller to doser av et medikament som skal gis. Fentiaziner handle på dopaminerge reseptorer på CTZ, muligens i andre sentralnervesystemet (CNS) sentre og perifert. Med unntak av tioridazin, mange fentiaziner har antiemetisk aktivitet, inkludert klorpromazin gitt i 10- til 50-mg doseområde oralt, IM, IV, og rektalt (pediatriske dose hos pasienter> 12 år: 10 mg hver 6-8 timer for pasienter <12 år: 5 mg hver 6-8 timer), og perfenazin. Den grunnleggende hensyn i valg av fentiaziner er forskjeller i sine bivirkninger, profiler, som vesentlig korrelerer med deres strukturelle klasser. Vanligvis alifatiske fenotiaziner (f.eks klorpromazin, methotrimeprazine) produserer sedasjon og antikolinerge effekter, mens piperaziner (f.eks proklorperazin perfenazin, fluphenazine) er assosiert med mindre sedasjon men større idence av ekstrapyramidale reaksjoner (elektronisk pasientjournal) (akutt dystoni, akatisi, malignt syndrom [ uvanlig], og, sjelden, akinesias og dyskinesi). Markert hypotensjon kan også bli resultatet dersom IV doser administreres hurtigere ved høye doser. Samtidig bruk av H1-blokkere, slik som difenhydramin, kan ofte redusere risikoen og alvorlighetsgraden av ekstrapyramidale bivirkninger. Fentiaziner kan være av særlig verdi ved behandling av pasienter som opplever forsinket N & V (postacute fase symptomer) på cisplatin regimer [15-19] [Nivå av bevis: I]. Droperidol og haloperidol representerer butyrofenoner, en annen klasse av dopaminerge (D2 subtype) reseptorantagonister som er strukturelt og farmakologisk ligner på fentiaziner. Mens droperidol brukes hovedsakelig som et supplement til anestesi induksjon, er haloperidol angitt som et neuroleptisk antipsykotisk legemiddel imidlertid både agenter har noen kvalmestillende aktivitet. Droperidol administreres IM eller IV, typisk fra 1 til 2,5 mg hver 2 til 6 timer, men høyere doser (opp til 10 mg) er trygt blitt gitt. [20, 21] Haloperidol administreres IM, IV, eller oralt typisk fra 1 4 mg hver 2 til 6 timer. [22] Resultater fra en liten, ukontrollert, åpen studie viste noen effekt for haloperidol i palliative pasienter. [23] Både agenter kan produsere elektronisk pasientjournal, akatisi, hypotensjon og sedasjon. Metoclopramid er en substituert benzamid, som, før serotonin (5-HT 3 reseptorantagonister) ble innført, ble ansett som den mest effektive enkelt antiemetisk middel mot høyemetogen kjemoterapi slik som cisplatin. Selv om metoklopramid er en kompetitiv antagonist ved dopaminergiske (D2) reseptorer, er det mest effektive mot akutt oppkast når de gis IV ved høye doser (for eksempel 0,5-3 mg / kg / dose), sannsynligvis fordi det er en svak kompetitiv antagonist (i forhold til andre serotonin-antagonister) ved 5-HT3-reseptorer. Det kan virke på CTZ og periferien. Metoklopramid øker også lavere esophageal sphincter trykk og forbedrer hastigheten av magetømmingen, som kan faktor i sin samlede kvalmestillende effekt. Det kan gis IV på det amerikanske Food and Drug Administration (FDA) -godkjent dose 1-2 mg / kg hver 2 timer (eller sjeldnere) i tre til fem doser. Metoklopramid har også blitt trygt gitt ved intravenøs bolus-injeksjon ved høyere enkeltdoser (opp til 6 mg / kg) og ved kontinuerlig intravenøs infusjon, med eller uten en laste bolusdose, med effekt kan sammenlignes med flere intermitterende doseringsskjemaer [24. - 26] Metoklopramid er assosiert med akatisi og dystoniske ekstrapyramidale effekter, er akatisi sett oftere hos pasienter eldre enn 30 år, og dystoniske ekstrapyramidale effekter er sett oftere hos pasienter yngre enn 30 år. Difenhydramin, benztropin mesylate, og trihexyphenidyl blir ofte brukt profylaktisk eller terapeutisk til farmakologisk motvirke den elektroniske pasientjournalen. [27] Mens cogwheeling stivhet, akutt dystoni og tremor er lydhør overfor antikolinerge medisiner, akatisi-den subjektive følelse av rastløshet eller manglende evne til å sitte stille-er best behandles av følgende Selv om mindre vanlig i USA, er metoklopramid fortsatt veldig vanlig i andre land. Fire serotonin-reseptorantagonister-ondansetron, granisetron dolasetron og palonosetron-er tilgjengelig i USA. Tropisetron, mens ikke godkjent av FDA, er tilgjengelig internasjonalt. Midler i denne klassen er tenkt for å forhindre N & V ved å forebygge serotonin, som frigjøres fra Enterochromaffin celler i gastrointestinale (GI) mucosa, fra initiering afferent overføring til CNS via vagale og spinal sympatiske nerver. [28. - 30.] 5-HT 3-reseptor-antagonister kan også blokkere serotonin stimulering ved CTZ og andre CNS-strukturer. Store bivirkninger av denne klassen av medisiner inkluderer mild hodepine, forstoppelse og / eller diaré. Flere studier har vist at 5-HT 3 reseptorantagonister er mest effektive når de gis i kombinasjon med steroider. Studier tyder på at det er ingen store forskjeller i effekt eller bivirkninger av de tre første generasjon 5-HT 3 reseptorantagonister (dolasetron, granisetron og ondansetron) i behandling av akutt CINV. Disse tre midler er tilsvarende i effektivitet og toksisitet når de brukes i passende doser [31, 32], [33] [Grad av bevis: I]. Selv om disse midlene har vist seg å være effektive i den første 24 timer postchemotherapy (akutt fase) , har de ikke vist seg å være effektive i dager 2 til 5 postchemotherapy (forsinket fase). Palonosetron, andre generasjon 5-HT 3 reseptor antagonist, er godkjent for kontroll av akutt kvalme med høyt og moderat emetogen kjemoterapi og forsinket kvalme for pasienter som fikk moderat emetogen kjemoterapi [34] [35] [Nivå av bevis. Jeg ] Til tross for bruk av både første generasjon og andre generasjon 5-HT 3 reseptorantagonister, kontroll av akutt CINV, og spesielt forsinket N & V, ikke er optimal, og det er stor mulighet for forbedring med enten addisjon eller substitusjon av nye agenter i gjeldende regimer [9, 36 - 38]. Flere studier har vist at ondansetron frembringer et antiemetikum reaksjon som er lik eller bedre enn for høye doser av metoklopramid, men ondansetron har en forbedret toksisitetsprofil, sammenlignet med den til dopaminerge antagonist midler [39-42] [Nivå av bevis: i. ] [43, 44] Ondansetron (0,15 mg / kg) gitt IV 15 til 30 minutter før kjemoterapi og gjentas hver 4. time for ytterligere to doser. Alternativt, for pasienter eldre enn 18 år, en stor multisenterstudie fastslått at en enkelt 32 mg dose av ondansetron er mer effektiv i behandling av cisplatin-indusert N & V enn en enkelt 8 mg dose, og er like effektiv som den standard diett av tre doser på 0,15 mg / kg gitt hver 4. time starter 30 minutter før kjemoterapi [45] [nivå av bevis: i]. En enkelt-senter retrospektiv diagram gjennomgang har rapportert ondansetron-bolusdoser på 16 mg / m 2 (maks 24 mg) IV for å være trygg hos spedbarn, barn og ungdom. [46] Men data rapportert til FDA hever bekymring QT-forlengelse og potensielt fatale arytmier med en enkelt intravenøs dose på 32 mg. Nåværende narkotika merking krever en maksimal enkelt intravenøs dose på 16 mg. [47] Foreløpig er de muntlige og injiserbare ondansetrons formuleringer som er godkjent for bruk uten dosering endring hos pasienter eldre enn 4 år, inkludert eldre pasienter og pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Oral ondansetron gis 3 ganger daglig starter 30 minutter før kjemoterapi og fortsetter i opptil 2 dager etter kjemoterapi er fullført. Ondansetron clearance er redusert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon, derfor slike pasienter får en enkelt injeksjon eller oral dose ikke høyere enn 8 mg. Det er for øyeblikket ingen informasjon å vurdere sikkerheten ved gjentatte daglige ondansetrons doser hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Andre effektive doseringsskjemaer som en kontinuerlig intravenøs infusjon (for eksempel 1 mg / time i 24 timer) eller oral administrering er også blitt undersøkt. [45] De alvorlige bivirkninger inkluderer følgende: [48] Ondansetron er etiologisk innblandet i noen casestudier av trombocytopeni, nyresvikt, og tromboser. [49] I tillegg har noen kasuistikker innblandet ondansetron i forårsaker elektronisk pasientjournal. Det er imidlertid ikke klart i noen tilfeller om hendelsene beskrevet var faktisk den elektroniske pasientjournalen, i andre rapporter, er bevisene skamme ved samtidig bruk av andre legemidler som er kjent for å produsere elektronisk pasientjournal. Likevel er den største fordelen av serotonin-reseptorantagonister i løpet av dopaminerge reseptorantagonister som de har færre bivirkninger. Til tross for profylakse med ondansetron, mange pasienter som får doxorubicin, cisplatin eller karboplatin vil oppleve akutt og forsinket fase N & V. [50] En randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie antyder at tillegg av aprepitant, en NK-1 reseptoren antagonist kan redusere N & V [51] Den optimale dosen av aprepitant kan være 125 mg på dag 1, etterfulgt av 80 mg på dag 2 og 3. [52, 53]. [nivå av bevis: i] Granisetron har vist effekt i å forebygge og kontrollere N & V ved et bredt område av doser (f.eks, 10-80 ug / kg og empirisk, 3 mg / dose). I USA, er granisetron injeksjon, depotplaster, og muntlig tabletter godkjent for første og gjenta profylakse for pasienter som får emetogen kjemoterapi, inkludert høydose cisplatin. Granisetron er farmakologisk og farmakokinetisk distinkt fra ondansetron, men klinisk det er like effektivt og like sikker [50, 51, 53, 54] [Grad av bevis: I]. Begge Granisetron formuleringer er gitt før kjemoterapi, enten som en enkelt intravenøs dose fra 10 pg / kg (0,01 mg / kg) eller som 1 mg oralt hver 12. time. Begge Granisetron formuleringer og ondansetron injeksjon deler den samme indikasjonen mot høyemetogen kjemoterapi. Derimot har den muntlige ondansetron formuleringen er godkjent kun for bruk mot N & V i forbindelse med moderat emetogen kjemoterapi. Foreløpig er granisetron injeksjon godkjent for bruk uten dosering endring hos pasienter eldre enn 2 år, inkludert eldre pasienter og pasienter med nedsatt lever- og nyresvikt. Oral Granisetron ennå ikke er godkjent for bruk hos barn. Orale formuleringer av dolasetron er indisert for forebygging av N & V i forbindelse med moderat emetogen cancer kjemoterapi inkludert innledende og gjenta kurs. Oral dolasetron kan doseres som 100 mg i løpet av en time før kjemoterapi. Dolasetron er gitt iv eller oralt ved 1,8 mg / kg som en enkeltdose omtrent 30 minutter før kjemoterapi. Injeksjons formuleringer ikke lenger godkjent for CINV grunn av risikoen for forlengelse av QTc-intervallet. [55] Effektiviteten av oral dolasetron i forebygging av CINV har blitt påvist i en stor, randomisert, dobbeltblind komparativ studie av 399 pasienter [56] [Nivå av bevis: I]. Oral dolasetron ble administrert i området fra 25 til 200 mg 1 time før kjemoterapi. Den andre studien arm besto av oral ondansetron (8 mg) administrert 1,5 timer før kjemoterapi og hver 8. time etter kjemoterapi for en total av tre doser. Komplett respons (CR) priser forbedres med økende doser av dolasetron. Både dolasetron 200 mg og ondansetron hadde betydelig høyere CR priser enn gjorde dolasetron 25 eller 50 mg. (CR ble definert som ingen emetiske episoder og ingen bruk av flukt kvalmestillende medisiner.) Palonosetron er en 5-HT 3 reseptor antagonist (andre generasjon) som har kvalmestillende aktivitet ved både sentrale og GI nettsteder. Palonosetron er FDA godkjent for forebygging av akutte N & V forbundet med første og gjentatte kurer med moderat og sterkt emetogen cancer kjemoterapi og for forebygging av forsinket N & V forbundet med første og gjentatte kurer med moderat emetogen cancer kjemoterapi. Sammenlignet med de eldre 5-HT 3 reseptorantagonister, har palonosetron en høyere bindende affinitet til 5-HT 3 reseptorer, en høyere potens, en betydelig lengre halveringstid (ca 40 timer, fire til fem ganger lengre enn for dolasetron, . granisetron eller ondansetron), og en utmerket sikkerhetsprofil [57] [nivå av bevis: i]. en dosefinnende studie viste at den effektive dosen var 0,25 mg eller høyere [58-62] I to store studier av pasienter som fikk moderat emetogen kjemoterapi, ble CR (ingen oppkast, ingen redning) betydelig forbedret i den akutte og forsinkede perioden for pasienter som fikk 0,25 mg palonosetron alene, sammenlignet med enten ondansetron eller dolasetron alene. [34] [35] [Grad av bevis: i] deksametason ble ikke gitt med 5-HT 3 reseptorantagonister i disse studiene, og det er ennå ikke kjent hvorvidt forskjellene i CR vil vedvare hvis deksametason ble anvendt. I en annen studie [63] [Nivå av bevis: I] 650 pasienter som fikk sterkt emetogen kjemoterapi (cisplatin ≥60 mg / m 2) også fikk enten deksametason og en av to doser av palonosetron (0,25 mg eller 0,75 mg) eller deksametason og ondansetron (32 mg). Single-dose palonosetron var like effektivt som ondansetron i å forebygge akutt CINV med deksametason forbehandling det var betydelig mer effektiv enn ondansetron hele 5-dagers postchemotherapy periode. I en analyse av pasientene i de ovennevnte studiene som fikk gjentatte sykluser med kjemoterapi, en forfatter [64] rapporterte at CR priser for både akutte og forsinkede CINV ble opprettholdt med enkelt IV doser av palonosetron uten samtidig kortikosteroider. Substans P, som finnes i det vågale afferente neuroner i nucleus Tractus solitarius, abdominal vagus, og area postrema, fremkaller brekninger. NK-1-reseptorantagonister, inkludert aprepitant, fosaprepitant, og netupitant, har blitt utviklet. De første kliniske studier ved hjelp av NK-1 reseptorantagonister [65 - 68] har vist at tilsetningen av aprepitant (CP-122721, CJ-11794, MK-0869) til en 5-HT3-reseptor-antagonist i tillegg til deksametason før cisplatin kjemoterapi forbedret kontroll av akutt emesis, sammenlignet med en 5-HT3-reseptor-antagonist i tillegg til deksametason dette regimet også forbedret kontroll av forsinket emesis sammenlignet med placebo. I tillegg, som monoterapi, aprepitant hadde en effekt lik den av ondansetron på cisplatin-indusert akutt oppkast, men var overlegen i kontroll av forsinket kvalme. Senere studier [69, 70] [Grad av bevis: I] viste at kombinasjonen av aprepitant og deksametason var dårligere i å kontrollere akutt emesis sammenlignet med trippelterapi (aprepitant, 5-HT 3-reseptorantagonist, og deksametason). Disse studiene har også bekreftet forbedring av forsinket emesis ved bruk av aprepitant, sammenlignet med placebo. To studier [71, 72] [Grad av bevis: I] har også vist en forbedring på cisplatin-indusert forsinket emesis med kombinasjonen av aprepitant og deksametason, sammenlignet med deksametason alene, med forbedring opprettholdes over gjentatte sykluser av cisplatin kjemoterapi. I to randomiserte, dobbelt-blind, parallell, multisenter, kontrollerte studier (520 pasienter i hver studie), pasienter fikk cisplatin (≥70 mg / m 2) og ble randomisert til å få enten standard behandling med 5-HT 3 reseptor antagonist (ondansetron) og deksametason prechemotherapy og deksametason postchemotherapy (dager 2-4) eller standard behandling pluss aprepitant prechemotherapy og på dager 2 og 3 postchemotherapy [52, 73] [nivå av bevis: i]. CR (ingen oppkast, ingen redning) av aprepitant gruppen i begge studiene var signifikant høyere i både den akutte periode (83% -89%) og den forsinkede periode (68% -75%) sammenlignet med CR av standardbehandlingsgruppen i den akutte periode (68% -78%) og forsinket periode (47% -56%). Kvalme ble forbedret i aprepitant gruppen for noen, men ikke alle de ulike konkrete tiltak av kvalme. De er omtalt ovenfor dannet grunnlaget for godkjenning av aprepitant av FDA i mars 2003. I kombinasjon med andre antiemetika studier, aprepitant indisert til forebygging av akutte og forsinkede N & V forbundet med første og gjentatte kurer med sterkt emetogen cancer kjemoterapi, inkludert høy -dose cisplatin. En annen studie bekreftet effekten av aprepitant i den forsinkede periode, når det ble sammenlignet med ondansetron [74] [Nivå av bevis: I]. En annen randomisert fase III studie undersøkt bruken av aprepitant, granisetron og deksametason for forebygging av CINV i flere myelom transplanterte pasienter som får høydose melfalan med autolog stamcelletransplantasjon. En statistisk positiv nytte, uten en økning i bivirkninger, ble sett hos pasienter som fikk denne behandlingen. [75-79] Fosaprepitant er prodrug til aprepitant og er tilgjengelig i IV formulering. Det er indisert hos pasienter som ikke kan tolerere oral medisiner på grunn av mukositt, svelgevansker, eller GI forstyrrelse. Preliminære studier har vist sikkerhet og effekt som minner om oral aprepitant. Fosaprepitant er godkjent i en dose på 115 mg på dag 1, etterfulgt av aprepitant på dag 2 og 3. fosaprepitant dimeglumine, et vannløselig, fosforylert analog av aprepitant, omdannes raskt til aprepitant etter intravenøs administrasjon. [80] fosaprepitant ( 115 mg) ble godkjent av FDA som et alternativ til den 125 mg oral aprepitant dose på dag 1 av en 3-dagers behandling. Som vist i en randomisert, dobbeltblindet studie med pasienter som fikk cisplatin kjemoterapi, enkeltdose IV fosaprepitant (150 mg) gitt med ondansetron og deksametason var noninferior til standard 3-dagers dosering av aprepitant i å forebygge CINV. [81] Netupitant er en kompetitiv antagonist til NK-1-reseptoren som er markedsført som en oral fast kombinasjonspreparat inneholdende 300 mg av netupitant og 0,5 mg av palonosetron det doseres som et enkelt produkt med deksametason før kjemoterapi for forebygging av akutte og forsinkede CINV. This drug combination has been used successfully for prevention in both highly and moderately emetogenic chemotherapy regimens.[ 82, 83 ] Steroids are commonly used in combination with other antiemetics. Their antiemetic mechanism of action is not fully understood, but they may affect prostaglandin activity in the brain. Clinically, steroids quantitatively decrease or eliminate episodes of N&V and may improve patients' mood, thus producing a subjective sense of well-being or euphoria (although they also can cause depression and anxiety). Steroids are sometimes used as single agents against mildly to moderately emetogenic chemotherapy but are more often used in antiemetic drug combinations.[ 84, 85 ][ Level of evidence: I ][ 86 ] Steroids are often given IV before chemotherapy and may or may not be repeated. Dosages and administration schedules are selected empirically. Dexamethasone is often the treatment of choice for N&V in patients receiving radiation to the brain, as it also reduces cerebral edema. It is administered orally or IV in the dose range of 8 mg to 40 mg (pediatric dose: 0.25–0.5 mg/kg).[ 87, 88 ] Methylprednisolone is also administered orally, or IV at doses and schedules that vary from 40 mg to 500 mg every 6 to 12 hours for up to 20 doses.[ 85, 89 ] Dexamethasone is also used orally for delayed N&V. Long-term corticosteroid use, however, is inappropriate and may cause substantial morbidity, including the following:[ 90 - 92 ] A study that examined chemotherapy in a group of patients with ovarian cancer found that short-term use of glucocorticoids as antiemetics had no negative effects on outcomes (e.g., overall survival or efficacy of chemotherapy).[ 93 ] As previously shown with metoclopramide numerous studies have demonstrated that dexamethasone potentiates the antiemetic properties of 5-HT 3 –blocking agents.[ 90, 94 ] If administered IV, dexamethasone may be given over 10 to 15 minutes because rapid administration may cause sensations of generalized warmth, pharyngeal tingling or burning, or acute transient perineal and/or rectal pain.[ 95 - 98 ] Benzodiazepines such as lorazepam, midazolam, and alprazolam have become recognized as valuable adjuncts in the prevention and treatment of anxiety and the symptoms of anticipatory N&V associated with chemotherapy especially with the highly emetogenic regimens given to children.[ 90 - 92 ] Benzodiazepines have not demonstrated intrinsic antiemetic activity as single agents, therefore, their place in antiemetic prophylaxis and treatment is adjunctive to other antiemetic agents.[ 99 ] Benzodiazepines presumably act on higher CNS structures, the brainstem, and spinal cord, and they produce anxiolytic, sedative, and anterograde amnesic effects. In addition, benzodiazepines markedly decrease the severity of EPRs, especially akathisia, associated with dopaminergic receptor antagonist antiemetics. Lorazepam may be administered orally, IV, and sublingually. Dosages range from 0.5 to 3 mg (alternatively, 0.025–0.05 mg/kg, or 1.5 mg/m 2, but ≤4 mg per dose) in adults and 0.03 to 0.05 mg/kg in children every 6 to 12 hours.[ 100 ][ Level of evidence: I ][ 101, 102 ] Midazolam produces mild-to-marked sedation for 1 to 4.5 hours at doses equal to 0.04 mg/kg given IV over 3 to 5 minutes.[ 103, 104 ] Alprazolam has been shown to be effective when given in combination with metoclopramide and methylprednisolone.[ 105 ] The adverse effects of lorazepam include the following:[ 106 ] Olanzapine is an antipsychotic in the thienobenzodiazepine drug class that blocks multiple neurotransmitters: dopamine at D 1, D 2, D 3, and D 4 brain receptors serotonin at 5-HT 2a, 5-HT 2c, 5-HT 3, and 5-HT 6 receptors catecholamines at alpha-1 adrenergic receptors acetylcholine at muscarinic receptors and histamine at H 1 receptors.[ 107 ] Common side effects include the following:[ 108, 109 ] Olanzapine has also been associated with increased risk of hyperlipidemia, hyperglycemia, new-onset diabetes and, in rare cases, diabetic ketoacidosis.[ 110, 111 ] Olanzapine is used with caution in elderly patients it has been associated with increased risk of death and increased idence of cerebrovascular adverse events in patients with dementia-related psychosis and carries a boxed warning to that effect. Olanzapine's activity at multiple receptors, particularly at the D 2 and 5-HT 3 receptors that appear to be involved in N&V, suggests that it may have significant antiemetic properties.[ 112 ][ Level of evidence: II ] [ 113, 114 ] A phase I study used olanzapine for the prevention of delayed emesis in cancer patients receiving their first cycle of chemotherapy consisting of cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, and/or irinotecan.[ 115 ] The protocol was completed by 15 patients, and no grade 4 toxicities were observed. The maximum tolerated dose was 5 mg/day for 2 days before chemotherapy and 10 mg/day for 7 days postchemotherapy. On the basis of these phase I data, olanzapine appeared to be a safe and effective agent for the prevention of delayed emesis in chemotherapy-naive cancer patients receiving cyclophosphamide, doxorubicin, cisplatin, and/or irinotecan. Using the maximum tolerated dose of olanzapine in the phase I trial, a phase II trial was performed for the prevention of CINV in patients receiving their first course of either highly emetogenic or moderately emetogenic chemotherapy.[ 116 ][ Level of evidence: II ] Olanzapine was added to granisetron and dexamethasone prechemotherapy and to dexamethasone postchemotherapy. CR (no emesis, no rescue) was 100% for the acute period (24 hours postchemotherapy), 80% for the delayed period (days 2–5 postchemotherapy), and 80% for the overall period (0–120 hours postchemotherapy) in ten patients receiving highly emetogenic chemotherapy (cisplatin, ≥70 mg/m 2). CR was also 100% for the acute period, 85% for the delayed period, and 85% for the overall period in 20 patients receiving moderately emetogenic chemotherapy (doxorubicin, ≥50 mg/m 2). Nausea was very well controlled in the patients receiving highly emetogenic chemotherapy, with no patient having nausea (0 on a scale of 0–10 on the MD Anderson Symptom Inventory) in the acute or delayed periods. Nausea was also well controlled in patients receiving moderately emetogenic chemotherapy, with no nausea in 85% of patients in the acute period and in 65% of patients in the delayed and overall periods. There were no grade 3 or 4 toxicities. On the basis of these data, olanzapine appeared to be safe (sedation was the only dose-limiting toxicity) and effective in controlling acute and delayed CINV in patients receiving highly emetogenic and moderately emetogenic chemotherapy in these very small preliminary studies.[ 116 ][ Level of evidence: II ] Subsequent studies have shown the effectiveness of olanzapine as an antiemetic. Olanzapine combined with a single dose of dexamethasone and a single dose of palonosetron was very effective in controlling acute and delayed CINV in patients receiving either moderately emetogenic chemotherapy or highly emetogenic chemotherapy.[ 117 ] A large end study [ 118 ][ Level of evidence: I ] demonstrated that in patients receiving either highly emetogenic chemotherapy or moderately emetogenic chemotherapy, the addition of olanzapine to azasetron and dexamethasone improved the CR of delayed CINV. The plant Cannabis contains more than 60 different types of cannabinoids, or components that have physiologic activity. The most popular, and perhaps the most psychoactive, is delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC).[ 119 ] There are two FDA-approved Cannabis products for CINV With respect to CINV, Cannabis products probably target cannabinoid-1 (CB-1) and CB-2 receptors, which are in the CNS.[ 120 ] Another product, Sativex, contains a combination of delta-9-THC and cannabidiol and is a buccal spray it is under clinical investigation.[ 121, 122 ] Much of the research on this class of agent was conducted in the late 1970s and 1980s and compared nabilone, dronabinol, or levonantradol to older antiemetic agents that targeted the dopamine receptor, such as prochlorperazine (Compazine) and metoclopramide (Reglan).[ 123 - 127 ] This group of studies demonstrated that cannabinoids were as effective for moderately emetogenic chemotherapy as dopaminergic antiemetics or were more effective than placebo.[ 119 ] Side effects included euphoria, dizziness, dysphoria, hallucinations, and hypotension.[ 119 ] Despite earlier reports of efficacy, in at least one study, patients did not significantly prefer nabilone because of the side effects.[ 123 ] Since the 1990s, research in N&V has elucidated newer and more physiologic targets, namely 5-HT 3 and NK-1 receptors. Subsequently, 5-HT 3 and NK-1 receptor antagonists have become standard prophylactic therapy for CINV. Studies investigating the role of Cannabis extract and cannabinoids with these newer agents are few therefore, limited conclusions can be drawn. In published trials, however, Cannabis extract and cannabinoids have not demonstrated more efficacy than 5-HT 3 receptor antagonists, and synergistic or additive effects have not been fully investigated.[ 128, 129 ] In summary, the place of Cannabis and cannabinoids in today's arsenal of antiemetics for the prevention and treatment of CINV is not known. Discussions with patients about its use may include responses to available agents, known side effects of Cannabis, and an assessment of the risks versus benefits of this therapy.[ 130 ] Refer to the summary on Cannabis and Cannabinoids for a broader discussion of the issues surrounding Cannabis use. A phase III, randomized, dose-finding trial of 576 patients with cancer evaluated 0.5 g, 1 g, and 1.5 g of ginger versus placebo in twice-a-day dosing for the prevention of acute nausea (defined as day 1 postchemotherapy) in patients experieng some level of nausea (as measured on an 11-point scale) caused by their current chemotherapy regimen, despite standard prophylaxis with a 5-HT 3 receptor antagonist. Patients began taking ginger or placebo capsules 3 days before each chemotherapy treatment and continued them for 6 days. For average nausea, 0.5 g of ginger was significantly better than placebo both 0.5 g and 1 g were significantly better than placebo for “worst nausea.” Effects for delayed N&V were not significant. This trial did not control for emetogenicity of the chemotherapy regimens. Adverse events were infrequent and were not severe.[ 131 ] Check the list of supported cancer clinical trials for supportive and palliative care trials about nausea and vomiting therapy that are now accepting participants. Listen over studiene kan bli ytterligere redusert med plassering, narkotika, intervensjon og andre kriterier. Generell informasjon om kliniske studier er også tilgjengelig fra dette forumet. Nonpharmacologic strategies are also used to manage nausea and vomiting (N&V). These include the following Guided imagery, hypnosis, and systematic desensitization as means to progressive muscle relaxation have been the most frequently studied treatments for anticipatory N&V (ANV) and are the recommended treatments for this classically conditioned response. (Refer to the Treatment of ANV section of this summary) Patients receiving radiation to the gastrointestinal (GI) tract or brain have the greatest potential for nausea and vomiting (N&V) as side effects. Because cells of the GI tract are dividing quickly, they are quite sensitive to radiation therapy. Radiation to the brain is believed to stimulate the brain's vomiting center or chemoreceptor trigger zone. Similar to chemotherapy, radiation dose factors also play a role in determining the possible occurrence of N&V. In general, the higher the daily fractional dose and the greater the amount of tissue that is irradiated, the higher the potential for N&V. In addition, the larger the amount of GI tract irradiated (particularly for fields that include the small intestine and stomach), the higher the potential for N&V. Total-body irradiation before bone marrow transplant for example, has a high probability of inducing N&V as acute side effects. N&V from radiation may be acute and self-limiting, usually occurring 30 minutes to several hours after treatment. Patients report that symptoms improve on days that they are not being treated. There are also cumulative effects that may occur in patients receiving radiation therapy to the GI tract.[ 1 ] Complete control rates with 5-HT 3 receptor antagonists for total-body irradiation vary from 50% to 90%.[ 2 - 4 ] The role of corticosteroids in combination with 5-HT 3 receptor antagonists has not been studied. kreft informasjon oppsummeringer De gjennomgås regelmessig og oppdateres etter hvert som ny informasjon blir tilgjengelig. Denne delen beskriver de siste endringene som er gjort i dette sammendraget som den dato ovenfor. Redaksjonelle endringer ble gjort i dette sammendraget. Dette sammendraget er skrevet og vedlikeholdt av støttende og lindrende behandling Editorial Board, som er redaksjonelt uavhengig av. Sammendraget reflekterer en uavhengig gjennomgang av litteraturen, og representerer ikke en politikk uttalelse av eller. Mer informasjon om sammendrag politikk og rollen til redaksjoner i å opprettholde oppsummeringer kan bli funnet på Om denne Oppsummering og - Comprehensive Cancer Database sider. This cancer information summary for health professionals provides comprehensive, peer-reviewed, evidence-based information about the pathophysiology and treatment of nausea and vomiting (emesis) (N&V). Det er ment som en ressurs for å informere og hjelpe klinikere som har omsorg for kreftpasienter. Det gir ikke formelle retningslinjer eller anbefalinger for å gjøre helsetjenester beslutninger. Dette sammendraget er omgås regelmessig og oppdateres etter behov ved Støttende og Palliativ Care Editorial Board, som er redaksjonelt uavhengig av National Cancer Institute (). Sammendraget reflekterer en uavhengig gjennomgang av litteraturen, og representerer ikke en politikk uttalelse av eller National Institutes of Health (). Styremedlemmer omtale nylig publiserte artikler hver måned for å avgjøre om en artikkel skal Endringer i oppsummeringer er gjort gjennom en konsensusprosess der styremedlemmer vurdere styrken av bevisene i de publiserte artikler og bestemme hvordan artikkelen bør inkluderes i sammendraget. The lead reviewers for Nausea and Vomiting are Noen av referanse sitater i dette sammendraget er ledsaget av en level-of-bevis betegnelse. Disse betegnelsene er ment å hjelpe leserne vurdere styrken av bevisene som støtter bruk av spesifikke intervensjoner eller tilnærminger. Den Støttende og Palliativ Care Editorial Board bruker et formelt bevis ranking system i å utvikle sine level-of-bevis betegnelser. er et registrert varemerke. Selv om innholdet i dokumentene kan brukes fritt som tekst, kan det ikke bli identifisert som en kreft informasjon sammendrag med mindre det blir presentert i sin helhet og blir jevnlig oppdatert. Imidlertid vil en forfatter få lov til å skrive en setning som " 's kreft informasjon sammendrag om brystkreft forebygging stater risikoen konsist. [Inkluderer utdrag fra sammendraget]" Foretrukket begrunnelse for dette sammendraget er Støttende og Palliativ Care Editorial Board. Nausea and Vomiting. Bethesda, MD: /about-cancer/treatment/side-effects/nausea/nausea-hp-. . [PMID: 26389491] Bilder i dette sammendraget er brukt med tillatelse fra forfatteren (e), artist og / eller utgiver for bruk innen bare sammendrag. Tillatelse til å bruke bilder utenfor rammen av informasjon må innhentes fra eieren (e) og kan ikke gis av informasjon om bruk av illustrasjonene i denne oversikten, sammen med mange andre kreftrelaterte bilder, er tilgjengelig på Visuals Online, en samling på over 2000 vitenskapelige bilder. Informasjonen i disse sammendragene skal ikke brukes som grunnlag for forsikring refusjon bestemmelser. Mer informasjon om forsikringsdekning er tilgjengelig på til administrerende Cancer Care side.